RINUNCIA ALL'ISCRIZIONE NELL'ALBO
DELLE PERSONE IDONEE A SVOLGERE LE FUNZIONI DI
PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE

AL SIGNOR SINDACO
(UFF.   ELETTORALE)
Trevignano Romano

Io sottoscritto/a _________________________________________________________

nato/a a _____________________________________                     il _____________

residente al seguente indirizzo: _____________________________________________________________

consapevole delle responsabilità penali per chi attesta il falso

RICHIEDO

di essere cancellato dall’ Albo delle persone idonee a svolgere le funzioni di Presidente di seggio elettorale.

Distintamente.

Trevignano Romano, __________                                                                                                 Firma

                                                                                                      ________________________________

Riconosciuto mediante………………………………………………………………………………...
ai sensi dell’art. 38, commi 1-3 del T.U. 445/2000
Data……………………………..
                                                                                                 Il funzionario incaricato

La presente domanda può essere inviata a mezzo fax (tel. 06 9999848) unitamente alla copia fotostatica non autenticata della carta d’identità o documento di riconoscimento, firmata in originale ai sensi dell’art. 38, commi 1-3 del d.P.R. 445/2000