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ALL’UFFICIALE D’ANAGRAFE DEL COMUNE DI TREVIGNANO ROMANO (RM)	

ISTANZA DI RILASCIO ATTESTAZIONE DI SOGGIORNO PERMANENTE
(Ai sensi dell’art. 14 del d.lgs. n. 30/2007)
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………….
nato/a a ………………………………………………………………… il ………………………………
† In qualità di cittadino dell’Unione europea di nazionalità…………………….………………………..
† familiare del cittadino comunitario sig ………………………….……………………………………..
iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di questo comune in Via ……………………………...
………………………………………n………………………………………………….;
telefono…………………….……………mail………………………………………………………....

DICHIARA
a) di aver soggiornato legalmente ed in via continuativa per cinque anni sul territorio nazionale italiano nel periodo dal ……………………………………………..……………… con residenza in:……………………………………………………………….
dal …………………………………… al …………………………….. comune ………………………………………
dal …………………………………… al …………………………….. comune 
b) di non essere stato assente dal territorio nazionale per periodi superiori a quelli indicati dall’art. 14 del d.lgs. n. 30/2007 oppure di essere stato assente nei seguenti periodi …………………………………………………………….
Per i seguenti motivi ……………………………………………………………………………………
c) di non essere stato destinatario di un provvedimento di allontanamento di cui all’art. 18 comma 2 del d.lgs. n. 30/2007

CHIEDE IL RILASCIO DELL’ATTESTAZIONE DI SOGGIORNO PERMANENTE
† Per se stesso   † per i figli minori legalmente residenti in Italia …………………………………………..………… specificare dati anagrafici………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
A tal fine allega:
† contratti di lavoro e CUD/Buste paga degli anni ………………………………… ….…….………..
† dimostrazione lavoro autonomo svolto ………………………………………………………………..
† dimostrazione risorse economiche e copertura sanitaria degli anni …….…………………………….
† documento d’identità/passaporto del paese di origine …………………………………………………
† altro …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
e consegna
† permesso/carta di soggiorno della Questura di…………………………………… del ………………
† attestato di regolare soggiorno rilasciato dal comune di………………………………in data ……….
Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. n. 196/2003, è informato/a che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Luogo e data ………………………… 					 Firma del richiedente 			                                 
La firma del dichiarante è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione di____________________________ n. ______________________ rilasciato/a il _________________ da__________________________

Trevignano Romano, _______________			IL FUNZIONARIO INCARICATO
 						           ___________________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscritto

Comune di Trevignano Romano
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b)  i dati personali che La riguardano, dei quali entriamo in possesso, sono trattati da questo Ente ai sensi della normativa vigente in materia di anagrafe nazionale della popolazione residente  per 
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d) oltre agli enti interessati (Agenzia delle entrate, ISTAT, Motorizzazione civile, INPS), possono  venire a conoscenza dei Suoi dati personali, i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiscono in qualità di responsabili,  autorizzati al trattamento e  amministratori di sistema.   I dati personali potranno essere comunicati a:   Azienda ASL,  Questura, Prefettura, Forze di Polizia. I Suoi dati non verranno  diffusi; 
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